OBSTETRİK DOPPLER ULTRASONOGRAFİ 

Obstetrik Doppler Ultrason (USG) fetoplasenter dolaşımdaki değişiklikleri gösteren noninvazif bir yöntemdir. Fetal Dopplerin başlıca endikasyonları intrauterin büyüme geriliği (IUBG), fetal anemi ,fetusun anne rahmindeki stres  durumunu belirlemektir. Obstetrik Doppler USG fetal distresi diğer testlerden daha önce gösterir. Fetal distresin başlangıcından 2-20 gün içerisinde anormal Doppler bulguları ortaya çıkar. Fetal distresin Doppler ile erken tanınmasının yüksek riskli gebeliklerde morbidite ve mortaliteyi belirgin olarak azalttığı gösterilmiştir. Obstetrik Doppler en sık  büyüme geriliği olan , stres altında olan fetusların tanısında kullanılır.  Bu riski saptamak için Doppler ölçümleri yapılan damarlar umblikal arterler ve umblikal ven, uterin arterler,  ductus venozus,  serebral arterler (en sık MCA)dir.  Fetal aorta, renal arterler  ikinci sıklıkla değerlendirilen damarlardır. Ölçümü yapılan obstetrik spektral Doppler parametreleri sistol/diyastol oranları (S/D), pulsatilite indeksi (PI) ve rezistiv indeksi (RI)dir. Obstetrikte Doppler Ultrasonografi (US) özellikle plasental yetersizlikleri saptamada kullanılmaktadır. Plasental yetersizliklerin perinatal ölüm, intrauterin gelişme geriliği (İUGG) ve preeklampsi (PE) gibi ortaya çıkabilecek sonuçlar ile olan ilişkisi, obstetrikte Doppler uygulamalarının önemini ortaya koymaktadır.

İUGG %1-3 gebelikte izlenir ve perinatal morbidite ve mortalitenin önemli bir sebebidir. İUGG değişken oranlarda fetal kardiyovasküler disfonksiyon ve preeklampsi ile birliktedir. Preeklampsi ise sistemik vasküler dirence yol açan maternal ve fetal vasküler endotel disfonksiyonu ile karakterizedir .

Uteroplasental dolaşım uterin arterlerin, fetoplasental dolaşım umbilikal arterlerin Doppler incelemesiyle değerlendirilebilir. Fetal hipokside ise ilgili organın hipoksiye tepkisi Doppler ile incelenebilir. Fetal-plasental hemodinami değerlendirilirken uterin arterler, umblikal arterler (UA), serebral arterler, duktus venozus (DV), renal arterler, iliak, femoral hatta daha distal arterler üzerinde birçok Doppler çalışması yapılmıştır. Ancak hem yaygın klinik kullanımı, hem de fetal-plasental hemodinami yönünden verdiği sonuçların önemi nedeni ile sıklıkla uterin arter, umblikal arterler (UA), duktus venozus (DV),  ve orta serebral arter (OSA) Doppler uygulamaları ön plana çıkmıştır.

Umbilikal arterdeki artmış impedans ve serebral kan akımdaki azalmış impedans uteroplasental yetmezliğin erken bulguları kabul edilir. UA’da erken diyastolik akımın yokluğu ya da tersine dönmesi ve anormal venöz akım ise geç bulgulardır. Anormal venöz akımın varlığı terapötik doğum endikasyonudur .

UTERİN ARTER (Rahimi Besleyen Damar)

Feto-maternal kan akımı yüksek debili ve düşük dirençli bir akımdır. Uterin kan akımı gebelikte 10 kat artar. Uterin arterdeki direnç düşüşü implantasyondan (gebeliğin rahime yerleşmesi) sonraki 4.haftadan yani intervillöz dolaşımın başlamasından sonra oluşur. Ancak esas dramatik değişiklik 2. trimesterde ortaya çıkar. Trofoblastların invazyonu ve uterusun büyümesi ile uterin damarlar düzleşir; düz kas ve kollajenin erimesi ile damar maksimum akıma izin veren bir boru halini alır. 2. trimesterde uterin artede RI 0.56, radyal dalında ve spiral dallarında 0.33-0.32 dir.

Gebeliğin başında uterin arterde diastolik çentik varken 24-26. haftalarda tamamen kaybolur. Uterin arterde akımın bozulduğunu gösteren kriterler  inatçı anormal yüksek RI;  inatçı diyastolik çentik,  her iki uterin arterdeki indekslerde anlamlı farklılıktır. S/D oranının üst limiti 2.6dır. Her iki uterin arter arasındaki fark ise 1’i geçmemelidir. Anormal uterin arter akım formları ile seyreden iki ana patoloji preeklampsi ve IUBG’dir. Fetusun umbilikal akım değerleri normal ise fetal distres riski çok azdır.

 UMBİLİKAL ARTERLER (Göbek Kordonu Damarları)

Dalga formunu etkileyen faktörler:
-Myokard kontraktilitesi
-Damar duvar elastikiyeti
-Plasental vasküler yatak rezistansı,
-Kalp atım hız
-Umblikal arterde ölçüm yeri: en sık plasental uç kullanılır.

**Bu damarda 16. gebelik haftasına kadar diastolik akım görülmeyebilir.
**20. gebelike haftasından sonra diastolik akım yükselir.
**sistol diatolik oran pratikte daha sık kullanılır (S/D oran)
**En az birbirine benzer 6 sistolik dalga elde edildikten sonra ölçüm yapılmalıdır.
**FHR 120-160 ise normal standart sapma sınrılarında ölçülür.
**FHR (fetal hard rate) 120 nin altında diastolik akım daha düşük ölçüleceğş için S/D oranı yüksek, 160 vuru/dk üzerinde ise bu oran düşük çıkacaktır.

--Allantoid kistler avaskülerdir.
--Doppler ile kord prolapsusu, vasa previa , anormal kord insesiyosu, nuchal kord patolojileri gösterilebilir.
--**Umblikal arterin asit baz denge bozulmasında sensitiftir ancak fetal hipoksi durumunda sensitivite düşüktür. Bu duruma serebral arterler daha duyarlıdır.

Normal umblikal kord 2 arter 1 ven içerir. Ven arterlerden daha geniştir.
Tek umblikal arter: fetal anomalilerle ilişkili olabilir.

Artmış S/d oranı:
-Plasental disfonksiyon
-İUGR
-Gebeliğe baplı hipertansiyon.

UMBİLİKAL VEN (Göbek Kordonu Damarları)

Umbilikal vendeki akım fetal solunum hareketlerine bağlı dalgalanma gösterir. Bu dalgalanma intratorasik basınç değişikliklerine ikincil gelişir. Ancak bu akım aralıklı atımlar şeklinde olursa (pulsatil akım) fetal kalp yetmezliğinden şüphelenilmelidir. Bu atımlar arteryel atımlarla çakışır ve özellikle ileri derecede triküspid yetmezliğinde oluşan basınç artışının vena kava, hepatik venler, duktus venozus ve umbilikal venlere geri yansımasını temsil eder. Umbilikal arterde diastolik akım kaybı  ve vende pulsatil akım izlenmesi kötü prognoz işaretidir.

FETAL SEREBRAL DAMARLAR

 Fetal vasküler rezistansların değerlendirilmesi fetal iyilik halinin anlaşılmasında önemli rol oynar. BPD ölçüm düzeyinde her iki orta serebral arter (MCA) görülür. Orta serebral arter özellikle çıkış şekli ile Doppler pulsuna paralel yöndedir. Orta Beyin Arteri hipoksiyi ve beyni korumaya yönelik savunma mekanizmalarını daha iyi anlamaya yarar. En sık S/D oranı kullanılır. Bu oran 3. trimesterde 3 ün üzerindedir. 2. ve 3. trimesterde MCA rezistansı daima umblikal arter rezistansından yüksektir. Umbilikal arterde kan akım hızı azalınca, fetus mevcut kanı farklı şekilde dağıtma mekanizmaları üretir. Gebelik boyunca MCA/UA oranı daima 1 den büyüktür.   Beyini korumak için serebral kan akımını damarları dilate eder. Hipokside bu oran 1 den küçüktür .S/D oranları, PI ve RI değerleri düşer. MCA oranı normal, MCA/UA oranı 1 in altında ise patolojik olarak değerlendirilmelidir. Sol kalp akımı artar, sağ kalp outputu azalır veya aynı kalır. Bu dönemde fetal kalp hızındaki periodik artma ve azalmalarda değişiklik yoktur. Ancak hipoksi arttıkça aortada ve renal arterlerde akım azalır. NST de fetal kalp hızındaki iniş çıkışlar kaybolur. Hipoksi daha da ilerlediğinde beyin otoregülasyon reaktivitesi kaybolur. MCA Doppler indeksleri tamamen normale döner. Sol kalp akımı azalır, triküspid yetmeziliği başlar ve bu da venöz sistemdeki akım formlarında değişikliklere neden olur. Fetal akımda düşük varyasyonlar izlenir. Preterminal akım paterni, umbilikal arterde ve aortada diyastolik geri akım ve İVC ve umbilikal vende pulsatil akımdır. Hipoksinin farklı derecelerinde MCA’de izlenen akım diastolik akım artar. Umbilikal kordon arter akımı anormal olan fetusun hipoksik olup olmadığı çok iyi değerlendirilmelidir.   Konjenital kalp hastalığı olan fetuslarda umbilikal arter düşük olmakla birlikte MCA’deki ölçümler normaldir. Konjenital kalp hastalığında kardiyak output düşük olduğundan akım hızları düşüktür ancak direnç artışı yoktur. Bu olguları atlamamak için ekokardiyografi önerilir. kordosentez ve transfüzyon zamanını belirlemek için kullanılır. Anemik fetusta PI düşük sistolik akım hızı belirgin artar. MCA oranı azalmasına (S/D 3 ün altında) karşı MCA/UA 1 rin üzerinde ise-->bu durum normal olarak kabul edilmelidir.

Ductus Venozus Doppleri

Duktus venozus kanı umbilikal vende inferior vena kavaya aktaran küçük bir damardır. Umbilikal vendeki akımın tersine duktus venozusdaki akım pulsatildir. Pulsasyon daha çok sistol lehinedir. Hipoksi veya kalp yetmezliğinde akım tersine döner. IVC dalga formu kardiyak siklüsü temsil ettiğinden atrial kontraksiyon sonrasında ters akımın artmış olması, hipervolemi, kalp yetmezliği veya konjenital kalp hastalığı lehine yorumlanmalıdır.

Plasental yetmezlik ile birlikte büyüme geriliği gösteren fetuslarda fetusun asit-baz durumunu en iyi öngören venöz Doppler indeksleridir. Yüksek duktus venozus Doppler indeksleri ve umbilikal venöz pulsasyon varlığı fetusta gelişen asidozun en önemli habercisidir

DİĞER FETAL DAMARLAR

Aorta ve renal arterler kolay seçilebilir olmalarına rağmen bu damarlarda geç gestasyon haftasına kadar diyastolik akım yoktur veya çok düşüktür. Bu Doppler ölçümlerini ve akım formlarını değerlendirmeyi zorlaştır. Bu nedenle rutin ölçümlerde kullanılmazlar. Büyüme geriliğinde ortalama veya pik sistolik akım hızı ölçümleri bu damarlar için çok daha değerlidir.

Özetle; Obstetrik Doppler 20-24 haftadan sonra endike durumlarda sonografik inceleme ile birlikte kullanılır. Uterin arterde çentik, umbilikal.arter diastolik akım hızında azalma veya kayıp, ters diastolik akım, MCA’da düşük PI morbidite ve mortaliteyi arttırır.

Uterin arter kronik, umblikal arter daha akut ve progresif olayı gösterir. Özellikle venöz sisteme ait patolojik Doppler indeksleri asidozu en iyi öngören değerlerdir